沧州舞蹈协会

帕金森病患者如何进行康复治疗?

衡阳华程医院康复中心2020-10-08 15:13:32

导读:帕金森病(PD)的症状复杂多样,常导致多种不同程度的功能障碍,严重影响患者的日常生活活动能力。目前药物治疗仍是PD的主要治疗方法,而康复治疗被认为可以改善PD患者多种功能障碍,提高生活自理能力,甚至有研究报道可延缓疾病的进展。本共识参考国内外相关研究、指南和文献,总结了PD功能障碍规范化评定和康复方法。


图1  基于世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》的PD康复流程图


运动功能康复


躯体运动功能的康复训练方法


放松训练:常用深呼吸法和想象放松法。进行有节奏的躯干旋转和推拿按摩等方法可改善僵硬的肌群。


关节活动范围训练:进行躯干与四肢各个关节全范围的主动或被动活动,重点是屈曲肌群的牵伸和胸廓的扩张运动。要注意避免过度牵拉及疼痛。


肌力训练:重点训练核心肌群及四肢近端肌群。可利用手法和器械进行渐进式抗阻训练。


姿势训练:重点为躯干屈曲姿势的矫正,如借助姿势镜进行抗重力伸展训练。


平衡训练:包括坐位和立位下三级平衡(一级静态、二级自动态和三级他动态平衡)训练,可通过重心的高低、支撑面的大小和睁闭眼等调整训练难度;也可以借助平衡板、平衡垫和平衡仪进行训练。


步态训练:重点在于矫正躯干前倾姿势,改善由于追赶身体重心所致的慌张步态。建议患者行走时抬头挺胸,足跟先着地,可借助姿势镜进行原地高抬腿踏步和双上肢摆臂训练,改善上下肢协调性。可通过增大步幅、增快步速、跨越障碍物、绕障碍行走和变换行走方向等方法调整步行训练难度。


转移训练:包括床上翻身和平移、床边坐起、坐位起立和床椅转移等训练。晚期患者应在床上定时翻身,可进行床椅间体位变换训练。


手功能活动训练:重点进行够取、抓握和操控物体训练,提高活动的速度、稳定性、协调性和准确性。如用不同大小、形状、重量和材质的杯子(纸杯和玻璃杯等)喝水,使用各种餐具和扣纽扣等。


双重任务训练:通常为步行的同时进行另一项运动或认知任务训练,如行走时举着一个盛满水的杯子(步行与携带双重任务),或边走边说出以“发”字开头的词语(行走与言语流畅性双重任务)。


运动策略:包括心理提示、外部提示和认知运动三种策略,训练时强调任务特异性,最适合在PD患者活动受限的场合进行训练,最好是在该场合,或尽可能模仿该场合。


心理提示策略训练要求将注意力有意识地集中于当前任务,以改善运动表现。如要求患者学会步行时要想着迈大步,转弯时要转大弯,写作时写大字。


外部提示策略训练利用视觉、听觉、本体觉或触觉等外部提示,可帮助患者启动运动或促使运动继续进行,有助于改善起步困难和冻结步态。听觉提示可以是节奏感强的进行曲、节拍器或口令等;视觉提示主要为类似斑马线的线条、人行道的瓷砖或地板图案等;本体觉提示通常为振动腕带的有节奏振动。


认知运动策略训练,又称复杂运动序列训练,是指通过将复杂运动分解成多个简单步骤,让患者集中注意力按顺序逐步完成这些动作,以改善复杂动作的执行困难,尤其是转移能力。通过指导和示范进行针对性训练,鼓励患者在开始运动或完成任务前,通过运动想象和内心演练来预演这些步骤。


言语功能训练


重点针对言语产出的呼吸系统(腹式和胸式呼吸)、发声系统(声带和喉)和调音系统(唇、舌、齿、下颌和软腭等)进行训练,改善音强、音调和音质,以改善言语清晰度。


呼吸训练:采用呼吸训练增强腹式呼吸(膈肌)及胸式呼吸(肋间肌)的活动范围等。如反复进行深呼吸训练,以增大胸廓扩展度;通过增加肺活量提高音量;通过延长呼气时间增加言语长度等。


发声训练:励-协夫曼语音治疗(LSVT)被认为是针对PD特异且有效的语音治疗技术。通过对声带和喉部的控制训练,及延长元音最大持续发声时间训练,改善音强、音调和音质。


调音训练:重点进行口颜面肌肉(如唇、舌)等调音器官的运动训练,以改善僵硬程度,增加活动度、运动协调性和发音清晰度。


吞咽功能康复:目的在于改善吞咽肌肉运动的速度和协调性,加强吞咽器官的感知能力,以便安全、充分、独立摄取足够的营养和水分,并改善流涎。


口腔期障碍主要进行唇、舌和下颌的运动功能训练。咽期障碍以发声训练为主,通过强化声带闭锁、延长呼气时间,改善呼吸控制,从而实现声门上吞咽,改善咳嗽能力,减少误吸风险。


对偶有饮水呛咳的轻度吞咽障碍患者,建议使用增稠剂等方法改变食物性状,选择不容易引起误吸的质地均匀的糊状半流质食物,或减少一口量。


对咀嚼时间过长和/或食物留在口中不吞咽或吞咽启动缓慢的患者,提示按步骤有意识地吞咽,可通过连续多次努力吞咽,或尝试吞咽时下颌回缩(点头吞咽)以适当代偿,增加吞咽力度,以减少咽部食物残留。


对流涎明显的患者,提醒充分闭合口唇和增加吞咽唾液的频率,重度流涎可采用唾液腺肉毒毒素注射方法。对吞咽障碍较重且有明显误吸风险或摄食不足的患者,应尽早使用管饲,短期可以鼻胃管喂养,长期建议经皮内镜下胃造瘘喂养。


非运动功能康复


认知功能康复:认知训练主要进行注意、执行和视空间等功能训练,将训练内容与日常生活工作任务相结合可更好促进认知功能改善。认知刺激即让患者参加一系列群体活动和讨论,可提高患者认知功能和社会功能。运动训练对认知功能有促进作用,如骑脚踏车、跑步机和渐进性抗阻训练。将认知训练与运动训练联合进行,对认知功能的改善作用更明显。


情绪康复:常用认知行为疗法,通过改变思维/信念和行为来改变不良认知,达到消除不良情绪和行为的效果。其中合理情绪行为疗法通过改变不合理的信念,达到改变和控制情绪及行为的效果。


睡眠康复:应根据PD患者睡眠障碍的原因和类型进行个体化治疗。失眠常用的康复手段有刺激控制疗法和睡眠限制疗法。刺激控制疗法以改善睡眠环境与睡意之间相互作用为主,恢复卧床作为诱导睡眠信号的作用,使患者易于入睡。睡眠限制疗法旨在打破不良的睡眠习惯,减少床上非睡眠行为,引起轻度睡眠剥夺,重新建立床与睡眠的条件反射,提高睡眠效率。


疼痛康复:PD疼痛的形式多种多样,以骨骼肌疼痛最常见,抑郁可诱发和加重帕金森病相关疼痛。除对因治疗外,物理因子治疗(如水疗、温热疗法)、中医推拿、规律的体育锻炼可缓解疼痛。如需要可联合使用镇痛药。


泌尿功能康复:尿失禁的主要康复方法包括盆底肌肉自主收缩训练或生物反馈训练,以增强盆底肌肉力量,提高控尿能力;进行膀胱扩张训练,尽量延长排尿间隔时间,使膀胱容量逐步扩大;尿潴留时,建议定时定量饮水,或采取清洁间歇导尿。


直肠功能康复:主要进行腹肌和盆底部肌肉运动训练;养成定时排便习惯,逐步建立排便反射;或通过直肠刺激方法诱发直肠-肛门反射,促进结肠,尤其是降结肠的蠕动。


体位性低血压康复:主要为身体抗压动作训练,包括交叉腿部动作、下蹲位、身体向前弯曲等动作训练;可使用束腹带和穿压力袜等;在休息或睡眠时床头抬高30~40°等方法。


疲劳康复:锻炼如运动平板训练可以改善疲劳,休息并不一定对疲劳有缓解作用。适宜的温度可以减轻PD患者的疲劳,但存在个体差异。


综合康复管理


健康宣教:通过对PD患者提供具体、科学和实用的健康教育指导,可以明显改善PD患者的生活质量,使患者以积极健康的心态主动配合治疗,减少失控行为的发生。


倡导积极的生活方式:应根据患者的功能障碍程度和运动喜好,制定家庭训练计划,使其参加自己喜欢的体育运动,可明显提高运动功能和生活自理能力,改善情绪和睡眠质量,改善生活质量和社会交往能力。


缓解紧张和时间压力:通过压力管理、学习放松技巧和时间管理的原则,在计划和组织活动时减少时间压力,指导PD患者以一种轻松的方式进行活动。


优化日常活动:选择的活动应与患者的兴趣和动机相匹配,与患者的功能和体能水平相适应。确定活动的优先次序,制定结构化的日或周活动计划,这个计划可起到外部指导和提示作用。


家居环境改造及辅助器具使用:使用辅助器具、适应性工具和环境改造可以弥补患者认知和运动方面的困难,减少跌倒次数,提高完成各种操作和任务的质量,使家庭生活更独立、更安全,也可以减轻照料者的负担,使护理工作变得省力。如重新安排房间里的家具,创建一个畅通无阻的行走和转弯路线;或提高床/椅/沙发的高度,垫高马桶,方便患者转移。


晚期康复护理:PD晚期患者的治疗目标是保护重要脏器功能,预防并发症及废用综合征,尽量提高生活质量。锻炼和运动策略可能仍然有效,应积极支持锻炼,以尽量避免体能进一步降低;在床或轮椅上保持正确的身体姿势,尽可能离床坐轮椅或椅子。


PD患者康复的注意事项


患者应在一天状态较好的时期(“开”期)锻炼体能和学习新的运动技能;在功能受限的时间和环境中(如“关”期,或家里),在保证安全的前提下,运用和实践已掌握的运动策略和技能改善活动受限。


康复训练应遵循个体化和针对性原则,给予适当强度训练,每次训练30~60 min为宜,每天1~2次,每周5次以上。运动中感到疲劳和出汗可能是正常现象,但如果发生以下情况要停止训练并及时就医:恶心、胸闷、胸痛,呼吸急促(如每分钟超过40次),头晕或眩晕,心动过速,疼痛,冷汗或严重疲劳感等。


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